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世界快看點丨職工醫(yī)療保險居民醫(yī)療保險區(qū)別

時間：2023-07-03 09:05:05來源：法務(wù)網(wǎng)
一、

職工醫(yī)療保險居民醫(yī)療保險區(qū)別

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的區(qū)別主要體現(xiàn)在四個方面：

一是參保人群的范圍不同。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位和職工以及退休人員。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍包括未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員、學(xué)生兒童，以及經(jīng)審核目前尚沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工。在人群的覆蓋范圍上，兩種制度具有一定的互補(bǔ)性。


(資料圖)

二是資金的籌集方式不同。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由用人單位和職工個人雙方共同繳納，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資金籌集則是以個人（家庭）繳費為主、財政補(bǔ)助為輔。目前，我省的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資水平高于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平。

三是享受的待遇不同。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可以享受到基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險、大額醫(yī)療費用補(bǔ)助等，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以享受到居民基本醫(yī)療保險和個人負(fù)擔(dān)補(bǔ)助。從參保人員享受的醫(yī)療待遇上講，前者要優(yōu)越于后者。

四是繳費要求不同。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達(dá)到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

二、

醫(yī)保結(jié)算程序

（一）住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。

經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結(jié)算。

（二）急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

（三）異地安置人員結(jié)算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費

用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

1、參保人員因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。

三、

醫(yī)療保險參保程序

（一）用人單位到省醫(yī)保中心領(lǐng)取、填寫醫(yī)療保險有關(guān)表格，并提交相關(guān)證明文件。

（二）醫(yī)保中心審核用人單位申報的基本情況資料，核定繳費基數(shù)，報批后完成信息錄入，并開具醫(yī)療保險繳費通知單。

（三）參保單位按要求及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和大病互助費到省醫(yī)保中心指定賬戶。

（四）參保單位到醫(yī)保中心領(lǐng)取《醫(yī)療保險診療手冊》和個人帳戶專用存折。

（五）參保人員憑手冊就醫(yī)享受醫(yī)療保險待遇。

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